זענען אַמעריקע ס בעסטער געזונט פּלאַנז אַנפערלי אַטאַקירט?

אַדוואַנטידזש פון מעדיקאַרע (MA) איז די פּראָגראַם אונטער וועלכע די עלטערע און די פאַרקריפּלט קענען פאַרשרייַבן אין פּריוואַט געזונט פּלאַנז, ענלעך צו די פּלאַנז פילע פון ​​זיי זענען געווען אין ווי עמפּלוייז. דער פּראָגראַם אַקיאַפּייז אַ טאַקע יינציק אָרט אין אונדזער געזונט זאָרגן סיסטעם.

עס זענען בלויז צוויי ערטער אין אונדזער געזונט זאָרגן סיסטעם ווו ענראָולז באַקומען רעגירונג פּרעמיע סובסידיעס צו קלייַבן אַמאָל אַ יאָר צווישן קאַמפּיטינג פאַרזיכערונג פּלאַנז. אין די אבאמאקאַרע יקסטשיינדזשיז, פלענער האבן אַוטריידזשאַסלי הויך דעדוקטאַבאַלז, אַנאַקסעפּטאַבלי שמאָל נעטוואָרקס און פּרעמיומס אַזוי הויך אַז כּמעט קיין איינער איז בייינג פאַרזיכערונג אין די אַנסאַבסידייזד טייל פון די מאַרק ביז קאנגרעס באשאפן אַ צייַטווייַליק ביילאַוט לעצטע יאָר.

די מעדיקאַרע אַדוואַנטידזש פּראָגראַם, אין קאַנטראַסט, האט ענראָולד קימאַט האַלב פון אַלע בארעכטיגט מענטשן און האט צופֿרידנקייט רייץ פון 90 פּראָצענט אָדער העכער.

עס זענען גוטע סיבות וואָס די MA פּראָגראַם אַרבעט אַזוי גוט.

מעדיקאַרע אַדוואַנטידזש איז דער בלויז אָרט אין די גאנצע געזונט זאָרגן סיסטעם ווו געזונט פּלאַנז ספּעשאַלייז אין פאַרשידן כראָניש טנאָים און מעלדן צו צוציען פּאַטיענץ מיט די באדינגונגען. אין קאַנטראַסט, עס איז קיין באַלעבאָס אין די גאנצע מדינה וואָס זוכט צו צוציען עמפּלוייז וואָס האָבן צוקערקרענק, האַרץ קרענק אָדער ראַק. פּלאַנז אין די אָבאַמאַקאַרע יקסטשיינדזשיז אויך ויסקומען צו האָבן קיין אינטערעס אין הויך-קאָסט ענראָולז. פֿאַר די פאַרקערט, די פּלאַנז צוזאַמען מיט רובֿ עמפּלויערס פּלאַנז ויסקומען דיזיינד צו צוציען די געזונט און ויסמיידן די קראַנק.

אין די מעדיקאַרע אַדוואַנטידזש פּראָגראַם, אַ דאָקטער וואָס דיסקאַווערז אַ ענדערונג אין אַ פּאַציענט 'ס מעדיציניש צושטאַנד קענען נוצן די אינפֿאָרמאַציע צו באַקומען אַ העכער פּרעמיע צאָלונג פֿאַר דעם פּאַציענט. דאָס איז איינער פון די סיבות וואָס MA פּלאַנז האָבן אַ פינאַנציעל זיך-אינטערעס אין אַנטדעקן מעדיציניש פּראָבלעמס און סאַלווינג זיי. און דערפֿאַר איז מעדיקאַרע אַדוואַנטאַגע דער איינציקער אָרט אין דער גאַנצער העלט קעיר סיסטעם וווּ געזונטע פּלענער קאָנקורירן אַגרעסיוו צו סאָלווע די פּראָבלעמען פֿון קראַנקע מענטשן.

שטודיום ווייַזן אַז מאַ פּלאַנז אין אַלגעמיין צושטעלן העכער קוואַליטעט זאָרגן צו אַ נידעריקער פּרייַז ווי אָפּצאָל-פֿאַר-דינסט מעדיקאַרע. למשל, איינער פריש לערנען געפונען אַז מאַ פּלאַנז קאָסטן $ 1,704 ווייניקער פּער פאַרשרייַבן פּער יאָר, אַלע אנדערע זאכן גלייַך. ינטערעסטינגלי, די העכסטן רייטאַד פּלאַנז זענען דאָקטער-לויפן און זיי זענען נישט דאַווקע HMOs. אינטעגראנעט געזונט אין האָוסטאָן איז אַ ביישפּיל פון אַ דאָקטער-לויפן פּלאַן וואָס אַטשיווז זייער הויך קוואַליטעט סקאָרז און פּייַס זיין רופאים אָפּצאָל-פֿאַר-דינסט.

סיניערז קענען יוזשאַוואַלי פאַרשרייַבן אין אַ מאַ פּלאַן פֿאַר ניט מער ווי זייער פּרעמיומס פון טייל ב (אַוטפּיישאַנט) און טייל ד (דרוגס). אַז מיטל זיי ויסמיידן כּמעט $ קסנומקס פּער יאָר פֿאַר מעדיגאַפּ פאַרזיכערונג, וואָס אנדערע בענאַפישיעריז פאַרברענגען צו פּלאָמבירן די גאַפּס אין רעגולער מעדיקאַרע. זיי אויך באַקומען אַזאַ עקסטרע בענעפיץ ווי געהער, זעאונג און דענטאַל זאָרגן וואָס זענען נישט בנימצא אין רעגולער מעדיקאַרע.

מאַ פּלאַנז זענען אויך באַגעגעניש די באדערפענישן פון מאַרדזשאַנאַלייזד פּאַפּיאַליישאַנז. צוויי פון דריי בארעכטיגט אמעריקאנער מיט נידעריק האַכנאָסע זענען אין מאַ פּלאַנז, צוזאַמען מיט מער ווי האַלב פון אַלע אפריקאנער-אמעריקאנער און מער ווי 60% פון היספּאַניקס.

אַזוי, וואָס איז די פּראָבלעם? אין אַ פריש געהער אין די הויז פון פארשטייערס, עדות האבן געהאט א סאך פון זיי. דרויסנדיקע קריטיקערס האב איך אויך אריינגעכאפט. איך וועל אדרעסירן די ענינים איינס ביי איינס.

צי מאַ פּלאַנז לייקענען די ענראָולז דארף געזונט זאָרגן?

קריטיקער האָבן אָנגעוויזן צו באַריכט דורך די געזונט און מענטשנרעכט באַדינונגס 'אָפפיסע פון ​​ינספּעקטאָר אַלגעמיינע (OIG). עס געפונען קאַסעס ווו דאקטוירים 'ריקוועס פֿאַר פריערדיק דערלויבעניש פֿאַר אַ מעדיצין אָדער אַ פּראָצעדור זענען געלייקנט דורך מאַ פּלאַנז, כאָטש די בקשה איז קאָנסיסטענט מיט מעדיקאַרע ס אַלגעמיינע כּללים. כאָטש עס האָט נישט געפֿונען אַ בייַשפּיל פון פּאַטיענץ וואָס זענען געלייקנט נויטיק זאָרגן, דער באַריכט האט אויפגעהויבן די ספּעקטער פון די מעגלעכקייט.

אָבער, (1) די לערנען בלויז געקוקט אויף אַ האַנדפול פון פריערדיק דערלויבעניש ריקוועס (247 פון אַ באַפעלקערונג פון 28 מיליאָן ענראָולז); (2) פון די, 95 פּראָצענט פון די ריקוועס זענען באוויליקט; און (3) פון די וואָס זענען נישט באוויליקט, בלויז 13 פּראָצענט (33 קאַסעס אין אַלע) זענען פּראָבלעמאַטיש.

דאָ איז די פּראָבלעם מיט די OIG באַריכט. א מערהייט פון דאקטוירים זאָגן אַז פון 15% צו 30% פון זאָרג איז ומנייטיק. פריער דערלויבעניש איז געניצט צו ויסמיידן פּראָוסידזשערז וואָס זענען וויסטפאַל און אפילו אַנסייף. דערצו, כּמעט אַלעמען שטימען אַז אונדזער געזונט זאָרגן סיסטעם גיט צו פיל נידעריק-וואַליוד זאָרג און צו קליין הויך-וואַליוד זאָרג. די גאנצע MA סיסטעם איז געווען באשאפן אין טייל צו אַדרעס דעם אַרויסגעבן. אויב MA פּלאַנז טאָן וואָס זיי זענען געמיינט צו טאָן, מיר וואָלט דערוואַרטן זיי צו צושטעלן ווייניקערע פון ​​עטלעכע טייפּס פון באַדינונגס און מער פון אנדערע טייפּס. צו אָפּשאַצן די פּראָגראַם אַקיעראַטלי, די OIG באַריכט דארף צו פאַרגלייַכן מאַ פּלאַנז מיט וואָס כאַפּאַנז אונטער טראדיציאנעלן מעדיקאַרע. אָבער דאָס איז דער טיפּ פון פאַרגלייַך וואָס די OIG באַריכט האט נישט טאָן.

זענען מאַ פּלאַנז אָוווערטשאַרדזשינג די רעגירונג?

קריטיקערס אויך פונט צו צו באַריכט דורך די מעדיקאַרע צאָלונג אַדוויסאָרי קאַמישאַן (MedPAC, אַן אומאָפּהענגיק גוף וואָס אַדווייזיז קאנגרעס). עס געפונען אַז יוואַליויישאַנז פון פּאַציענט מעדיציניש פּראָבלעמס ("ריזיקירן סקאָרז") זענען העכער אין מאַ פּלאַנז ווי אין טראדיציאנעלן מעדיקאַרע - לידינג צו העכער פּרעמיע פּיימאַנץ. אָבער דאָס איז צו דערוואַרטן. זינט MA פּלאַנז באַקומען מער באַצאָלט אויב די ענראָולז האָבן מער געזונט פּראָבלעמס, זיי האָבן אַ פינאַנציעל ינסעניוו צו געפֿינען און דאָקומענט מעדיציניש פּראָבלעמס. אין קאַנטראַסט, אַ דאָקטאָר פון אַ גאָרטן פאַרשיידנקייַט אָפּצאָל פֿאַר דינסט טוט נישט האָבן אַזאַ ינסענטיווז און דעריבער קען זיין ווייניקער אָפּגעהיט אין האַלטן פּאַציענט רעקאָרדס.

אין די מאָס אַז הויך ריזיקירן סקאָרז זענען אַ פּראָבלעם, טייל פון די ענטפער איז קאַנדאַקטינג אַדאַץ און פיינדינגז געזונט פּלאַנז וואָס יבעריק טעות אין פּאַציענט קאָודינג. מער דראַסטיק קאַמף זאָל זיין גענומען אויב פאַקטיש שווינדל איז ינוואַלווד. עס איז כדאי צו האַלטן אין זינען, אָבער, אַז אַ געשאצטע $ קסנומקס ביליאָן א יאָר אין מעדיקאַרע ספּענדינג איז פאַרפאַלן צו שווינדל - און כּמעט אַלע פון ​​​​דעם איז אין רעגולער מעדיקאַרע, נישט אין מאַ פּלאַנז.

צי די רעגירונג צאָלן צו פיל פֿאַר מאַ פּלאַנז?

A MedPAC לערנען קומט אויס אַז מעדיקאַרע באַצאָלט 4% מער ווי עס וואָלט האָבן פארבראכט אויב די מאַ ענראָולז געווען אין רעגולער מעדיקאַרע. אָבער, אַן אינדוסטריע לערנען קומט אויס פּונקט דער פאַרקערט - אַז מעדיקאַרע ספּענדינג 9% ווייניקער. דזשאָרדזש האלוואָרסאָן, געוועזענער סעאָ פון Kaiser Permanente, רופט די MedPAC לערנען "שאָדדי," און באמערקט אַז מאַ פּלאַנז האָבן 35 פּראָצענט ווייניקערע נויטפאַל צימער טעג, 40 פּראָצענט ווייניקערע שפּיטאָל טעג און פילע מער eVisits.

אפילו MedPAC, דורך דעם וועג, זאגט אַז מאַ פּלאַנז זענען מער פּרייַז-עפעקטיוו.

זענען מאַ פּלאַנז אַנדערסערווינג פּאַטיענץ וואָס האָבן די מערסט קריטיש טנאָים? קריטיקערס אויך פונט צו צו באַריכט דורך די אַלגעמיינע אַקאַונטינג אָפפיסע (GAO) געפונען אַז פּאַטיענץ אין מאַ פּלאַנז זענען מער מסתּמא צו דיסענראָול און צוריקקומען צו רעגולער מעדיקאַרע אין זייער לעצטע יאָר פון לעבן. מאַשמאָעס, דאָס איז די פונט אין וואָס פּאַטיענץ זענען די מערסט קראַנק, וואָס דאַרפן די מערסט טייַער זאָרג.

אָבער, די דיסענראָולמאַנט קורס צווישן די גרופּע איז בלויז 4.6% קאַמפּערד צו 1.7% פֿאַר אנדערע ענראָולז. אַז מיטל אַז מער ווי 95% פון פּאַטיענץ אין די לעצטע יאָר פון לעבן האָבן נישט צוריקקומען צו רעגולער מעדיקאַרע.

דערצו, עס זענען גוטע סיבות וואָס טערמינאַללי קראַנק פּאַטיענץ קען דיסענראָול, זיי האָבן גאָרנישט צו טאָן מיט די קוואַליטעט פון זייער זאָרג. זיי קען קלייַבן צו אַרייַן אַ האָספּייס, פֿאַר בייַשפּיל, אָדער מאַך צו זיין נעענטער צו משפּחה.

יא, עטלעכע רעפארמען זענען דארף.

די מאַ פּראָגראַם איז נישט גאנץ. עס זענען אַ נומער פון נויטיק רעפארמען, אַרייַנגערעכנט מאכן ענראָולמאַנט קעסיידערדיק. ענראָללעס זאָל זיין ביכולת צו באַקומען אין די פּלאַן וואָס איז רעכט פֿאַר זיי ווי באַלד ווי זייער געזונט צושטאַנד ענדערונגען, אלא ווי ווארטן 12 חדשים פֿאַר אַ עפענען ענראָולמאַנט צייַט. אבער דעם און אנדערע רעפארמען וואָלט נאָר מאַכן אַ גוט פּראָגראַם בעסער.

איך וועל שרייַבן מער וועגן די ענדערונגען אין דער צוקונפֿט.